La sténose carotidienne est une pathologie vasculaire fréquente qui survient lorsque l’une des principales artères du cou, la carotide interne, se rétrécit en raison de dépôts de graisse sur ses parois. 

Ce rétrécissement, appelé sténose, réduit le flux sanguin vers le cerveau, pouvant provoquer un accident vasculaire cérébral (AVC), potentiellement grave, invalidant ou mortel. 

Une prise en charge précoce et un suivi régulier sont essentiels pour prévenir ces complications graves. Le diagnostic de cette condition repose souvent sur des examens d’imagerie non invasifs, tels que l’échographie-Doppler.

Qu’est-ce qu’une sténose carotidienne ?

La carotide interne est une artère essentielle qui traverse le cou pour alimenter le cerveau en oxygène et en nutriments. Avec un diamètre moyen de 4 mm, cette artère joue un rôle fondamental dans le bon fonctionnement cérébral. 

Cependant, comme toute autre artère du corps, la carotide interne peut être affectée par des dépôts de graisses, appelés plaques d’athérome, qui s’accumulent sur ses parois. Lorsque ces plaques se forment, elles entraînent un rétrécissement progressif de l’artère, réduisant le flux sanguin vers le cerveau. Ce phénomène est connu sous le nom de sténose carotidienne. Si le rétrécissement devient trop important, il peut bloquer complètement l’apport d’oxygène à certaines parties du cerveau. Il peut être aussi à l’origine d’embols, fragments d’athérome ou de caillot se détachant de la lésion carotidienne et migrant jusqu’au cerveau.

Facteurs de risque associés à la sténose carotidienne

Plusieurs facteurs de risque peuvent favoriser le développement de la sténose carotidienne. Ils se divisent en deux catégories : les facteurs modifiables et les facteurs non modifiables.

Parmi les facteurs modifiables, on retrouve le tabagisme, qui endommage les parois des artères et favorise la formation de plaques d’athérome. De même, un cholestérol élevé, une hypertension artérielle, et le diabète augmentent considérablement le risque d’athérosclérose, le processus par lequel les plaques se forment dans les artères. 

Les facteurs non modifiables incluent principalement l’âge, les antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires, et le sexe. Avec l’âge, les artères perdent naturellement leur élasticité, ce qui facilite la formation de plaques. De plus, un historique familial de maladies cardiaques ou d’AVC augmente le risque de développer une sténose carotidienne. Enfin, les hommes sont légèrement plus à risque que les femmes avant 75 ans, mais ce risque s’équilibre avec l’âge.

Quels sont les risques liés à une sténose carotidienne ?

• Risques de thrombose et d’embolie

L’un des principaux dangers liés à une sténose carotidienne est le risque de thrombose, qui survient lorsque la carotide interne est complètement obstruée par un caillot sanguin (thrombus). Cette obstruction bloque le flux sanguin vers le cerveau, privant les cellules cérébrales d’oxygène, ce qui peut entraîner des dommages irréversibles.

Un autre risque majeur est l’embolie cérébrale, qui se produit lorsque des fragments de la plaque d’athérome ou de petits caillots se détachent de la paroi de l’artère et migrent vers le cerveau. Ces fragments peuvent alors bloquer les petites artères cérébrales, provoquant un accident vasculaire cérébral (AVC). L’embolie est particulièrement dangereuse car elle peut se produire soudainement, sans avertissement, et causer des dommages neurologiques importants.

• Accident vasculaire cérébral (AVC) et ses conséquences

L’AVC ischémique est l’une des principales conséquences d’une sténose carotidienne. Il survient lorsque l’apport en oxygène au cerveau est réduit ou interrompu à cause d’une obstruction dans les artères carotidiennes ou les artères cérébrales. En fonction de la zone du cerveau affectée, les symptômes de l’AVC peuvent varier.

Les symptômes typiques incluent :

• Paralysie d’un côté du corps (hémiplégie),
• Troubles du langage, comme des difficultés à parler ou à comprendre (aphasie),
• Troubles de la vision, tels qu’une perte soudaine de la vision d’un œil.

Un accident ischémique transitoire (AIT), souvent appelé mini-AVC, est une forme temporaire d’AVC où les symptômes disparaissent en quelques heures. Bien qu’il soit moins grave qu’un AVC constitué, un AIT est un signal d’alerte important indiquant un risque élevé d’AVC à l’avenir. En effet, un AIT est fréquemment suivi d’un véritable AVC constitué.

Lorsque les symptômes persistent au-delà de 24 heures, on parle alors d’un AVC constitué, dont la récupération peut être partielle ou complète, mais les séquelles peuvent être graves et permanentes.

Symptômes et diagnostic de la sténose carotidienne

Dans de nombreux cas, une sténose carotidienne ne présente aucun symptôme jusqu’à ce qu’elle devienne sévère ou qu’un AIT ou un AVC survienne. C’est ce qu’on appelle une sténose asymptomatique. Ces cas sont souvent détectés lors d’examens de routine ou d’évaluations de risques cardiovasculaires.

En revanche, lorsque la sténose provoque des symptômes, elle est dite symptomatique. Les symptômes varient en fonction de la région du cerveau affectée par la réduction du flux sanguin. Parmi les symptômes neurologiques les plus fréquents, on retrouve :

• Une hémiplégie (paralysie d’un côté du corps),
• Une perte soudaine de la vision d’un œil,
• Des troubles cognitifs ou de la mémoire,
• Des difficultés d’élocution ou de compréhension.

Même totallement régressifs, ces signes doivent impérativement amener à consulter un médecin en urgence, car ils peuvent précéder un AVC grave.

Principaux examens de diagnostic

Le diagnostic de la sténose carotidienne repose principalement sur des examens d’imagerie qui permettent d’évaluer la gravité du rétrécissement artériel.

L’échographie-Doppler est l’examen de première ligne pour détecter une sténose carotidienne. Il s’agit d’une méthode non invasive qui utilise des ultrasons pour mesurer la vitesse du flux sanguin et visualiser l’artère carotide. Cet examen permet de quantifier le degré de rétrécissement de l’artère et d’identifier les sténoses modérées ou sévères qui nécessitent une intervention.

Lorsque la sténose est jugée importante, des examens complémentaires tels que l’angio-scanner ou l’angio-IRM peuvent être réalisés. Ces examens permettent une visualisation plus précise des artères et du cerveau, fournissant une évaluation plus détaillée de la sténose et de ses conséquences potentielles sur la vascularisation cérébrale.

L’IRM cérébrale est souvent utilisée pour analyser l’impact de la sténose sur le cerveau. Elle permet d’évaluer les zones du cerveau qui pourraient avoir été affectées par une réduction du flux sanguin, même en l’absence de symptômes visibles. Cet examen est particulièrement utile pour détecter les lésions cérébrales silencieuses, qui peuvent indiquer une souffrance cérébrale due à la sténose.

Quels sont les traitements de la sténose carotidienne ?

• Traitement médical

Le traitement médical de la sténose carotidienne vise principalement à réduire les risques de progression de la sténose et à prévenir les complications graves comme l’AVC. Cela commence par un contrôle rigoureux des facteurs de risque, notamment la gestion de l’hypertension artérielle, du cholestérol et du diabète. En abaissant la pression artérielle et le taux de cholestérol, on peut ralentir l’accumulation des dépôts d’athérome dans les artères.

Les médecins prescrivent également des médicaments antiagrégants plaquettaires, tels que l’aspirine, pour réduire la formation de caillots sanguins, ainsi que des statines pour diminuer le taux de cholestérol LDL et stabiliser les plaques d’athérome. Un suivi régulier par échographie-Doppler est essentiel pour surveiller l’évolution de la sténose et ajuster le traitement si nécessaire.

• Traitement chirurgical

Lorsque la sténose est sévère (généralement au-delà de 60%) et que le risque d’AVC est élevé, une intervention chirurgicale peut être recommandée. L’intervention de référence est l’endartériectomie carotidienne, qui consiste à retirer la plaque d’athérome responsable du rétrécissement de l’artère.

L’opération commence par une incision dans le cou au niveau de la carotide. Le chirurgien clampe l’artère pour arrêter temporairement la circulation sanguine, puis procède à l’ouverture de l’artère pour retirer la plaque. Ensuite, l’artère est suturée directement ou avec un patch (généralement en prothèse ou en veine), pour élargir l’artère. Il existe deux techniques principales de suture : la suture directe et la suture par éversion, où l’artère est tournée pour faciliter la réparation.

Bien que cette intervention soit efficace, elle comporte certains risques comme le développement d’un AVC post-opératoire ou des atteintes de nerfs périphériques, pouvant causer des troubles temporaires de la parole ou de la déglutition.

Dans certains cas complexes où l’endartériectomie n’est pas possible, un pontage carotidien peut être envisagé. Cette technique consiste à créer une nouvelle voie pour contourner la sténose, en utilisant un greffon artériel ou veineux.

• Angioplastie carotidienne

L’angioplastie carotidienne est une alternative mini-invasive à la chirurgie classique. Elle consiste à introduire un cathéter dans le système artériel jusqu’au passage rétréci, et l’élargir grâce à la pose d’un stent (un petit grillage métallique cylindrique), dilaté par un ballonnet.  Cette technique est particulièrement indiquée pour les patients présentant des risques chirurgicaux.

Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), l’angioplastie est réservée à certains patients sélectionnés. Les risques de complication cérébrales sont légèrement plus élevés par rapport à l’endartériectomie, mais les risques généraux, en particulier cardiaques, sont moindres. Le choix de la technique la mieux apropriée est donc affaire de spécialistes.

Soins post-opératoires et suivi après une intervention carotidienne

• Suivi immédiat après l’intervention

Après une endartériectomie carotidienne ou une angioplastie, les patients sont placés sous surveillance post-opératoire étroite, généralement en unité de soins intensifs ou de surveillance continue pendant 24 heures. Ce suivi permet de surveiller les signes précoces de complications comme un AVC ou un hématome au niveau de l’incision. La durée de l’hospitalisation dépend de la complexité de l’intervention et de l’état général du patient, mais elle varie généralement entre 2 et 5 jours.

• Suivi à long terme

Une fois sorti de l’hôpital, il est essentiel de maintenir un suivi régulier pour prévenir les complications à long terme, telles que la resténose (nouvelle formation de plaque dans l’artère traitée). La surveillance par échographie-Doppler est généralement réalisée tous les 6 à 12 mois pour vérifier la bonne ouverture de l’artère.

Le traitement médical, comprenant des antiagrégants plaquettaires et des statines, est poursuivi après l’intervention pour éviter la formation de nouveaux caillots et stabiliser les plaques restantes. La fréquence des examens de suivi dépendra de la sévérité initiale de la sténose et de la réponse du patient au traitement.

Consultation avec le Dr Sarradon pour la prise en charge d’une sténose carotidienne

Lors de la première consultation, le Dr Sarradon réalise un examen clinique détaillé pour évaluer l’état général du patient et ses facteurs de risque cardiovasculaires. Une échographie-Doppler est ensuite réalisé pour mesurer la gravité de la sténose et déterminer si un traitement médical ou chirurgical est nécessaire. Un angioscanner ou un angioIRM pourront compléter l’étude du réseau vasculaire et de l’état cérébral. Le Dr Sarradon prendra également en compte les antécédents familiaux, les habitudes de vie et les autres comorbidités pour évaluer le risque global d’AVC et de complications.

Élaboration d’un plan de traitement adapté

En fonction des résultats de l’échographie et de l’état général du patient, le Dr Sarradon discutera des options thérapeutiques, allant du traitement médical à une intervention chirurgicale si nécessaire. Chaque décision est basée sur une évaluation personnalisée, tenant compte de l’âge, de l’état général, et des risques cardiovasculaires. L’objectif est de choisir le traitement le plus approprié pour réduire les risques à court et à long terme tout en maximisant la qualité de vie du patient.